二次診療について

歯科の二次診療を行っています

患者様の紹介について

他院からの紹介症例も対応しております。
症例をご紹介いただく際は、紹介状を患者様ご紹介フォームより送信下さい。 紹介状を送付いただきましたら、当院より折り返しのご連絡を致します。
下記フォーム以外にお電話・FAXでも受付けております。 TEL:03-3699-6090  FAX:03-3699-6091

患者様ご紹介フォーム

紹介元病院名
担当獣医師 (例:戸田 太郎)
住所 (例:東京都江東区千田6-13)
TEL (例:03-1234-5678)
FAX (例:03-1234-5679)
メールアドレス (半角入力  例:abc@defg.co.jp)

飼い主様情報

飼い主名 (例:東京 太郎)
住所 (例:東京都江東区千田6-13)

動物情報

ペット名 (例:ポチ)
動物種 (例:犬)
品種 (例:柴犬)
生年月日 (例:2008年4月1日)
性別
体重 (例:6.5kg)
既往症および現病歴
事前検査及び処置内容
ご希望・その他コメント

【個人情報保護方針】

当院は、個人情報保護の重要性を認識し、個人情報保護の方針を定めるとともに、個人情報の適切な保護に努めます。
個人情報の収集、利用に関する基本原則、管理方法ならびに実効性を持たせる手段として教育・訓練、監査等について以下のとおり規定し、実行して参ります。

個人情報の収集、利用、提供等に関する基本原則
  • 1) 個人情報を直接収集する際は、適法かつ公正な手段により、本人の同意を得た上で行います。
  • 2) 収集にあたっては、利用目的を明確にし、その目的のために必要な範囲内にとどめます。
  • 3) 個人の利益を侵害する可能性が高い機微な情報は、本人の明確な同意がある場合または法令等の裏付けがある場合以外には収集しません。
  • 4) 当院が個人情報の処理を伴う業務を外部から受託する場合や外部へ委託する場合は、個人情報に関する秘密の保持、再委託に関する事項、事故時の責任分担、契約終了時の個人情報の返却および消去等について定め、それに従います。
  • 5) 個人情報は、本人の同意を得た範囲内で利用、提供します。
個人情報の管理について
  • 1) 当院が直接収集または外部から業務を受託する際に入手した個人情報は、正確な状態に保ち、不正アクセス、紛失・破壊・改ざんおよび漏洩等を防止するための措置を講じます。
  • 2) 個人情報の処理を伴う業務を外部から受託する場合は、委託者が個人情報を入手した際、本人の同意を得た上で、適法かつ公正な手段によって収集したものであることを確認します。
法令及びその他の規範について
  • 当院は、個人情報の保護に関係する日本の法令及びその他の規範を遵守し、本方針の継続的改善に努めます。

このページの内容に関するご質問及びお客様がご自身の個人情報についてご確認されたい場合には、【TEL:03-3699-6090】までお問い合わせ下さい。

2011年8月1日
有限会社とだ動物病院

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健康チェック

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〒135-0013
東京都江東区千田6-13
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診療時間 【9:00~12:00】
手術時間 【13:00~16:00】
診療時間 【16:00~19:00】
日曜祝日(17:00~20:00)
(午前休診)

※診療の受付は、終了時間の30分前です。
※診察は予約制です。学会参加などにより診察時間等が変更になる場合があります。


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